«Утверждаю»
Руководитель предприятия (организации, учреждения)
_______________________________________________

«____» ______________________ 20__ г.

С П И С О К1
лиц, подлежащих периодическим медицинским осмотрам
по __________________________________________________________ на __________год
(наименование предприятия)

№ п/п	Ф. И. О.	Год рождения	Домашний адрес	Цех, участок, (структурное подразделение)	Профессия2	Вредный производственный фактора (вид работы)3	Стаж работы в данной профессии	
1	2	3	4	5	6	7	8	

								

Подпись исполнителя ________________________________________________________

Подпись руководителя предприятия _____________________________________________

Примечания.
1. Список, утвержденный работодателем:
а) в 10-дневный срок направляется в территориальный орган федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на осуществление федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора по фактическому месту нахождения работодателя;
б) не позднее чем за 2 месяца до согласованной с медицинской организацией датой начала проведения периодического осмотра направляются работодателем в указанную медицинскую организацию.
2. Указывается согласно штатному расписанию.
3. Вредные факторы и виды работ указываются в соответствии:
а) с Перечнем вредных и (или) опасных производственных факторов, при наличии которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) и Перечнем работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) работников (приложения № 1 и № 2 к приказу Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 № 302н);
б) а также с вредными производственными факторами, наличие которых установлено по результатам аттестации рабочих мест по условиям труда, проведенной в установленном порядке.